工傷申請書模板匯總六篇
在眼下市場經濟活躍的社會，申請書起到的作用越來越大，請注意不同的對象有不同的申請書。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的工傷申請書6篇，希望對大家有所幫助。
工傷申請書 篇1申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，
住：xxxx
工作單位：xx市xx小學
請求事項
請求依法認定申請人在XX年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在XX年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：
根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；
3、教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；
7、國家法律、法規規定的其他情形。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1、負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；
2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門；
3、主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請；
4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。
xx市xx小學
申請人（簽字）：
XX年x月xx日
工傷申請書 篇2制作工傷認定書是勞動行政部門作出工傷認定的關鍵環節之一，從實踐看來，制作一份規范的工傷認定書應把握好以下四要素。
要素之一：工傷認定書的類型要規范統一。這里所指的工傷認定書的類型，根據勞動行政部門作出的結論性的意見可分為兩種，一種是因工負傷，另一種是非因工負傷。相應地，作為勞動行政部門向當事人發出的行政決定書也就只有認定為因工負傷的決定書或認定為非因工負傷的決定書兩種，但在日常工作實踐中，不少勞動行政部門向當事人發出的行政決定書卻遠遠不止這兩種。比如，用事故調查報告替代工傷認定書。有人認為，事故調查報告與工傷認定書是一回事，其實不然，事故調查報告只是工傷認定中的一個前提條件，或者說它為工傷認定提供了事實上的依據，但它不是一種工傷認定行為，不能取代工傷認定書。
要素之二：陳述工傷事故的事實要準確無誤。在工傷認定方面，作為職工，如果沒有被認定為工傷，肯定要提出行政復議或訴訟;而作為企業，尤其是非參保企業，倘若遇到重傷事故，多半也會提出行政復議或訴訟。從這個角度而言，制作工傷認定書，確定工傷認定的事實尤為重要：首先是做好認真細致的事故調查工作。凡是最終在工傷認定書中涉及的事實部分，包括受傷的時間、地點、事件等，都必須是有根有據，即能夠從調查材料中有所反映，且所有事實應都能得到相應的印證。其次，工傷認定書中描述職工受傷的事實時，切忌出現“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準確。
要素之三：法律法規的適用要具體合法。工傷認定是勞動行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規和規章。這方面應注意兩點，首先是法律法規的效力問題。一般而言，工傷認定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規與地方性法規;行政法規與地方性法規效力高于部門規章和地方政府規章;部門規章和地方政府規章效力高于其他規范性文件。目前關于工傷認定方面，除了國務院、國家勞動保障部的有關規定外，各省、市都有具體的規定，所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時，新法律優于舊法律;新法規優于舊法規;新規章優于舊規章;新規范性文件優于舊規范性文件。
要素之四：當事人訴訟權利要明確告知。工傷認定是勞動行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現行《中華人民共和國行政復議法》第9條規定，“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提行政復議申請”。按照現行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應當在知道作出具體行政行為之日起三個月內提出”。所以，根據以上相關規定，勞動行政部門在制作工傷認定決定書時，應當在文書的結尾告知當事人申請行政復議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動行政部門在工傷認定決定書中還要加蓋勞動行政機關的印章，并注明作出決定的日期。當然，一份完整規范的決定書，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時還要載明上報備案單位的名稱，比如說上級勞動保障部門或 ……此處隱藏3404個字……3
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯系電話
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷申請書 篇4申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月
工傷申請書 篇5申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話：
被申請人：
地 址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0XX年二月二十日
工傷申請書 篇6申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯系人：XXX,聯系電話：區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯系電話XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
